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Cuestionario al :f-FechaCuestionario
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| I.- Identificación del Cliente
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| Tipo de Crédito |
Individual
- Grupal |
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:f-TituloOficina Referencial |
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| Documento Identidad |
Número |
| Documento Tributario |
Número |
| Apellido Paterno |
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| Apellido Materno |
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Nombres |
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| Estado Civil |
Soltero - Casado - Divorciado
- Viudo - Conviviente |
| Género |
Femenino
- Masculino |
| Fecha de Nacimiento |
(formato de la fecha DDMMAAAA) |
| Lugar de Nacimiento |
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| Que Nivel de Estudios Tiene |
Ninguna
Escolarización - Primaria - Secundaria - Superior no Universitaria - Superior
Universitaria |
| Teléfono Celular |
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| Correo Electrónico |
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| II.- Conyugue / Conviviente
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| Apellido Paterno |
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| Apellido Materno |
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| Nombre |
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| Documeto Identidad |
Número |
| Celular |
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| Correo Electrónico |
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| III.- Aspectos Familiares y
Sociales |
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Apellidos y Nombres |
Edad |
Parentesco |
Correo Electrónico |
Celular |
Ocupación |
Aporte |
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| IV.- Indicadores de Pobreza
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| Cuantos miembros del Hogar tienen 17 años o menos |
Cuatro o mas - Tres - Dos - Uno - Ninguno |
| Cual es el último nivel de estudios que aprobó la jefa / esposa
del hogar |
Sin
nivel o educación inicial - Primaria incompleta - Primaria completa - Secundaria incompleta - Superior
no universitaria incompleta o no hay jefa / esposa -
Superior no universitaria o mayor |
| Que es el material predominante en los pisos |
Tierra, madera (entablados), otro, o sin vivienda - Cemento - Parquet o madera pulida,
láminas alfalticas, vinilicos o similares, o locetas, terrazos o similares |
| Que es el material predominante en las paredes exteriores |
Adobe, tapía(cal mezclada con tierra) o estera Madera,piedra con barro, quincha (caña con barro), piedra o sillar con cal o cemento,ladrillo o bloque de cemento
u otro |
| Sin contar el baño, cocina, pasadizos ni garante. Cuantas habitaciones en
total tiene la vivienda |
Uno - Dos
- Tres, cuatro o cinco - Seis o mas |
| Cual es el combustible que se usa con mayor frecuencia para cocinar los alimentos
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Otro
combustible, o no se cocina - Leña, carbón o kerosene -
Gas (GLP o natural) - Electricidad |
| El hogar tiene una refrigeradora / congeladora |
No - Si |
| Cuantas TV a colores tiene el hogar |
Ninguna - Uno - Dos o más |
| El hogar tiene licuadora |
No
- Si |
| El hogar tiene una plancha |
No
- Si |
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TOTAL |
:f-Puntaje |
| V.- Datos Vivienda
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| Direccion de la UE: Av./Jr./Calle/Mz./etc. |
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| Localidad (AA.HH,/Sector/Urb./etc.) |
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| Distrito |
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| Provincia |
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| Teléfono Fijo |
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| Tiempo que vive en la dirección |
(indicar en meses) |
| Monto Adeudado de la Vivienda |
(llenar solo si la vivienda en propia y no esta cancelada) |
| Tenecia |
Propia
con Documentación - Propia sin Documentación - Alquilada - Otra
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Tipo |
Independiente
- Colectivo |
| Estado Construcción |
Terminada - Media
Construcción - Construcción Inicial
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| Area m2 |
Area total |
Area construida
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| Agua Potable |
Red
Pública - Pilón - Cisterna - Pozo Subterraneo
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| SS.HH |
Red Pública
- Pozo Séptico - Silo
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| Energía Eléctrica |
Red
Pública - Provisional - Otro |
| VI.- Bienestar Familiar
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| Número de Comidas Diarias |
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| VII.- Bienestar Comunitario
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| Es lider en la Comunidad |
Si (Precisar ) - No |
| Participación en Servicios para la Comunidad |
Si (Precisar ) - No |
| VIII.- Servicios Médicos
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| En que Servicio Médico se Atiende Ud. y su Familia |
Hospital Público - Seguridad
Social - Posta Médica - Consulta en Farmacia - Consultorio Particular - Clinica
- Otros |