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:TituloOficina
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Usuario:
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Código Cliente :
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Nombre del Cliente :
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Tipo Documento Identidad :
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Numero de Documento Identidad :
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Nro. Contrato Colectivo :
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Tipo de Seguro :
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Información sobre la Ocurrencia
Fecha del Aviso
Fecha de la Ocurrencia
Gastos Liquidación
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Suma Asegurada
:f-SignoMoneda
:f-SumaAsegurada
Detalle de la Causa o Diagnosttico
:f-Comentarios
Declarante
Apellidos y Nombre(s)
Documento Identidad
(indique tipo y numero)
Domicilio
Ubicación Geografica
Teléfono
Cobertura Afectada
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Causa del Siniestro
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Seleccione la documentación Presentada
Nombre o Descripción
Condición
Fecha de Presentación
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Coberturas Afectadas
Coberturas
Causa reportada
Documentación Presentada
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:f-MensajeError